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        中医外治化疗诱导神经病变临床研究

        摘要:化疗诱导周围神经病变降低患者生活质量,西医尚缺乏明确有效的防治方法,中医外治法具有不良反应少、安全性高等独特优势。本文归纳总结了中医外治法(针灸、中药熏洗、中药敷贴等)在防治化疗诱导周围神经病变方面的应用。

        关键词:中医外治;化疗诱导;周围神经病变;综述

        1针灸

        一般认为化疗药物耗气伤血,气血乏源则血行不畅,瘀滞经脉,引起四肢麻木疼痛不适,而针刺有疏通经络、调和气血、改善微循环功效[4]。阳明经为多气多血之经,中医古有“治痿独取阳明”之说。针刺治疗CIPN常取三阳经上的穴位,特别是阳明经穴位,多取足三里、关元、合谷、气海、曲池、手三里、三阴交、阳陵泉等[5]。吴勇等[6]取穴曲池、内关、足三里、合谷、三阴交、血海针刺治疗奥沙利铂诱导的神经病变,结果表明针刺较单纯化疗CIPN发生率和Levi神经毒性分级均有一定的削弱,作用与化疗联合甲钴胺静脉注射相近,且其改善中医临床证候更优。陈为斌[7]针刺足三里、合谷、八风、气海、太冲、太白、曲池、八邪治疗CIPN,与肌注甲钴胺(0.5mg,每周3次)比较,结果提示针刺疗效更优,且对Ⅰ、Ⅱ级神经毒性降低作用更明显。向云等[8]比较电针(取穴阳陵泉、三阴交、足三里、合谷、八风、太冲、曲池)、口服甲钴胺片及二者联合应用治疗CIPN的疗效,结果发现,单纯针刺或联合应用治疗疼痛VAS评分无明显差异,但均低于口服甲钴胺片,3组Likert恢复自我评分差异无统计学意义。王成枫等[9]取穴足三里、手五里、悬钟、手三里、外关,患处行艾灸盒改良艾灸,与甲钴胺营养神经治疗(0.5mg皮下注射,每日1次)比较,结果提示艾灸组降低神经毒性分级及改善生活质量效果优于对照组。Timg等[10]在Ⅰ~Ⅲ期乳腺癌患者化疗期间取穴曲池、合谷、外关、丰隆、八风行针刺干预,对比干预前后神经毒性分级,结果表明针刺能有效降低较高级别CIPN的发生率。针刺对CIPN的疗效虽被众多临床观察所证实,但也有部分研究得到阴性结果。如Heather等[11]对乳腺癌患者紫杉醇诱导周围神经病变进行双盲对照研究,电针组取穴阳陵泉、手三里、足三里、合谷、八风、八邪、华佗夹脊,假电针组则将折叠针分别置于两前臂外侧(肘部附近)、两内侧髁的下边缘,通过评估2组BPI-SF、FACT-NTX,提示电针组患者肢体疼痛程度不减反增。文献分析也从另一角度揭示了针刺疗法对CIPN的有效性。闫岩等[12]Meta分析表明,针刺对缓解CIPN临床症状和改善神经功能(以神经传导速度为代表)具有较好的疗效。但也有文献分析存在部分质疑,如Giovanna等[13]回顾针刺治疗CIPN相关文献,只有极少数随机对照研究表明针灸可能对CIPN有益,大部分临床研究存在方法局限性,需进一步探讨更加稳健的方法证明针刺疗法在治疗CIPN中的作用。

        2中药熏洗

        中药熏洗是将温热汤汁在皮肤或患处进行熏蒸、浸泡的中医外治疗法,它可借由药力及热力通过皮肤、黏膜作用于肌体,有疏腠理、畅气血、调脉络功效,达到预防和治疗疾病的目的。蔺莉等[14]观察108例非霍奇金淋巴瘤常规化疗患者,治疗组予周围神经方(熟附子10g,桑寄生10g,桂枝10g,僵蚕10g,当归20g,天麻10g,续断10g,鸡血藤20g,透骨草10g,红花10g,川芎10g,黄芪20g,钩藤10g,淫羊藿10g,杜仲10g,伸筋草10g)浸泡手脚;联合组在浸泡的同时予甲钴胺片口服;对照组仅口服甲钴胺片,连续42d。结果显示,周围神经方能明显降低CIPN发生率,后筛选CIPN≥Ⅱ度、暂停化疗的患者交替浸泡手足及口服甲钴胺,2组临床疗效无明显差异。戴惠[15]给予紫杉醇诱导神经毒性患者甲钴胺片口服加中药方(艾叶、海风藤、红花、g莶草、威灵仙、川芎、鸡血藤各10g)熏洗四肢,与单纯甲钴胺口服比较,联合中药熏洗CIPN症状明显改善。谷宁等[16]予对照组甲钴胺注射液0.5mg肌注,治疗组在此基础上加用通络活血汤(桂枝30g,赤芍30g,制川乌3g,白芍30g,生姜3片,细辛3g,通草5g,鸡血藤30g,当归15g,姜黄10g,芥子10g,木瓜30g,大枣3枚)熏泡手足,对比两者疼痛麻木缓解率、临床疗效和肌电图,提示治疗组能有效缓解CIPN临床症状。傅秀芳[17]治疗化疗发生神经毒性患者,对照组予营养神经药物治疗,治疗组加用桃红四物汤加味方(桃仁30g,红花30g,鸡血藤30g,川芎30g,牡丹皮30g,生地黄20g,桂枝30g,赤芍30g,宽筋藤30g,黄芪30g,徐长卿30g,细辛20g,络石藤30g,路路通30g,当归20g,威灵仙30g)先熏蒸后泡洗手足,结果显示,治疗组神经毒性反应分级低于对照组。易良杰等[18]予通络止痹汤(桂枝15g,徐长卿30g,川芎20g,丹参30g,冰片10g,赤芍20g,细辛10g,北木瓜20g,威灵仙30g)温泡患者手脚,结果表明,与单纯温水浸泡比较,中药泡洗治疗患者神经毒性分级和发生率均低于温水浸泡组,且治疗周期越长疗效越明显。陈方等[19]、柯燕等[20]采用自拟中药外洗方(苏木、独活、丹参、桂枝、伸筋草、羌活各30g)浸泡CIPN患者手足,对照组予甲钴胺片口服,观察2组临床疗效和治疗前后神经传导速度,表明中药外洗治疗CIPN作用优于甲钴胺。黄攀等[21]于癌症患者化疗同时,治疗组双下肢用中药足浴方(炒当归20g,艾叶20g,生黄芪30g,苏木20g,独活20g,赤芍20g,桂枝20g,川牛膝20g,桃仁20g,地龙10g,威灵仙30g,红花20g,细辛5g)先熏蒸后浸泡双脚,对照组足浴不加中药,结果提示治疗组神经毒性反应发生率显著低于对照组。李崇慧等[22]在化疗基础上予治疗组通络蠲痹汤(黄芪50g,红花15g,桂枝15g,川芎10g,宣木瓜30g,艾叶10g,蚕砂30g,赤芍10g,当归10g)浸泡四肢,对照组口服甲钴胺片,比较2组血清神经生长因子含量、神经毒性和KPS评分,发现中药泡洗能有效减弱神经毒性,降低神经因子含量。许丽妍[23]在FOLFOX6化疗基础上,对比单纯热水袋暖手和心理疏导+活血化瘀药(桂枝20g,丹参15g,黄芪20g,川芎6g,当归15g,红花15g,金银花6g,牛膝6g,细辛6g)外部熏蒸的疗效,治疗21d比较,后者神经毒性程度及持续时间均低于前者,中药熏蒸有效率更优。李丹青等[24]在XELOX化疗基础上,观察温经活血方(桂枝30g,薄荷15g,侧柏叶30g,当归尾15g,艾叶30g,宽筋藤30g,路路通30g,川芎10g)熏蒸、温浴手足,结果表明,3周时与单纯化疗组比较,神经毒性发生情况无明显差异,6周时神经毒性发生率明显低于单纯化疗组。胡文丹等[25]观察自拟方(桂枝18g,威灵仙30g,木瓜10g,虎杖30g,川芎18g,鸡血藤45g,丹参30g,黑顺片6g,红花10g,赤芍20g,淫羊藿20g)熏洗四肢末端的疗效,与单纯化疗比较,治疗42d后,毒性发生例数明显少于单纯化疗。黄浩文[26]对CIPN患者均予神经节苷脂肌注,在此基础上加用益气活血方(党参30g,黄芪30g,鸡血藤30g,茯苓30g,当归30g,桃仁20g,熟附子15g,桂枝30g,川芍30g,透骨草30g)浸泡患肢,与用温水浸泡者比较,中药浸泡临床症状明显改善。王华中等[27]在患者行FOLFOX4化疗同时,对照组予甲钴胺口服,治疗组予温经活血通络汤(附片30g,干姜10g,老鹳草30g,九香虫6g,川芎10g,红花15g,威灵仙20g,路路通15g,桂枝10g,鸡血藤30g,皂角刺15g,黄芪60g,桑枝10g,牛膝10g,甘草6g)泡洗四肢和维生素B121mg足三里穴位注射,每日1次,左右交替,观察两组神经毒性分级及发生率,结果前者高于后者,表明中药泡洗联合维生素营养神经治疗效果更优。李霞等[28]予CIPN患者自拟方(黄芪30g,鸡血藤30g,党参20g,桂枝10g,独活15g,赤芍20g,丹参20g,王不留行15g,当归10g,牛膝15g,全蝎10g,僵蚕10g,丝瓜络10g,络石藤10g,海风藤15g,羌活15g,生姜3片,大枣5枚)口服联合中药外洗方(红花30g,川芎20g,地龙15g,附子10g,细辛5g,透骨草30g,水蛭10g,土鳖虫10g)先熏蒸后搓洗上下肢,与口服甲钴胺组比较,中药口服联合外洗疗效更佳。

        3中药敷贴

        中药敷贴利用敷在肌肤体表的中药改善局部血液循环,同时药物透过皮肌到达皮下,提高局部药物浓度,从而更好地发挥药理作用。此外,将中药敷贴于特定穴位,能刺激相关脉络。郭梦圆[29]对CIPN患者均采用化疗方案的同时,予益气活血方(黄芪30g,川芎10g,当归15g,桃仁10g,木瓜15g,鸡血藤15g,赤芍10g,牛膝15g)口服和癌症止痛贴(大黄、姜黄、蜈蚣、土鳖虫等)进行穴位敷贴(取穴阳池、中渚、阳溪、阳谷、商丘、阳陵泉、太冲、足三里、足临泣),发现神经毒性发生率和神经传导速度均明显降低。

        4其他

        中医外治法治疗CIPN除针刺和中药熏洗、敷贴外,也涉及中药凝胶外涂、经皮穴位电刺激、艾盐包热熨疗法、药竹罐等其他特殊方法或者综合疗法。徐晶钰等[30]对化疗后出现CIPN患者予甲钴胺片口服,并加用消痰通络凝胶(制南星、炙甘草、全蝎、威灵仙、制半夏、桂枝、山慈菇、红花)涂擦神经病变部位,对比安慰剂凝胶,观察神经毒性分级、周围神经传导速度和中医症状积分,前者疗效及症状改善均优。眭明红等[31]采用经皮穴位电刺激,将电极粘贴于双侧足三里、外关,调整韩氏电针仪(频率2/100Hz交替的疏密波),输出强度至患者可耐受,与口服甲钴胺比较,电刺激能有效改善VAS评分和Levi分级。贺菊芳等[32]在CIPN患者常规甲钴胺500mg肌注基础上,加用穴位(内关、曲池、外关、合谷)艾盐包(艾绒150g、粗盐250g混合拌匀)热敷于上肢静脉化疗部位,与口服甲钴胺患者比较,前者神经毒性分级和肢体疼痛程度明显降低。Ben-Horin等[33]对CIPN患者针刺手足井穴,配合反射疗法(包括沿经络方向逆经进行足手深层按摩,刮痧、按摩患肢及踝关节经络,深度按摩脚垫,旋转手腕、手、脚踝和脚),结果表明针刺联合反射治疗能有效缓解CIPN症状。华燕[34]在患者给予常规治疗的同时,将药竹罐(桂枝20g,当归15g,黄芪15g,红花20g,丹参15g,乳香15g,川芎20g)紧扣患者四肢下端约15min,与对照组加用热水袋暖手比较,2组毒性反应发生率分别为13.1%、53.6%,表明采用中药竹罐疗法能有效降低化疗患者CIPN发生率。

        5小结

        大多数患者CIPN仅是部分可逆的,在治疗结束后仍持续很长时间,CIPN是化疗剂量限制的主要副反应之一,不但会影响身体功能,给日常生活带来困难,还会降低生活质量,甚至影响化疗进度[35]。CIPN大多归属于中医学“血痹”。针对发病原因、个体差异及机体对外邪表现,临床证型可见脾肾阳虚、阳虚寒凝、气滞血瘀、气虚血瘀和瘀热阻络等。根据中医辨证论治,多以温阳方为主,很多研究表明,中药无论内服还是外用,在CIPN临床治疗上确有一定疗效,但临床证型并仅只表现为阳虚或寒凝,如手足麻木可能与风邪侵袭相关,风为百病之长,其性善行而数变,风寒湿三气杂至合而为痹,在外治方中或可加用祛风药通络止痛;另外,大多方药均以温为主,而极少考虑以寒治之,癌病临床辨证中亦有因热所致,化疗过程中应用的药物如奥沙利铂、顺铂等性偏寒凉,但部分患者病本因热,依据中医治病求本的治则,或可考虑从清热养阴方向研究防治CIPN的疗法。目前,无论针灸或中药外洗,都缺乏临床大数据研究作为其支撑点,很难规范化实施及治疗,如何将传统中医理论与技术更加有针对性、成效性地运用于CIPN防治,是目前亟待解决的问题。

        作者:姚丽秋 施俊 单位:上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院

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